12家在沪医疗机构上线医保商保直赔服务，医保支持创新的“上海模式”正在形成
一路“烧钱”的国产创新药，终于要赚钱了？
前不久的三季度财报季，不少创新药企交出的成绩单，传递出了这样的信号。比如总部位于上海张江的再鼎医药，第三季度实现营收1.023亿美元，同比大幅增长47.72%；亏损净额4167.1万美元，较去年同期大幅收窄近40%。此前，再鼎医药表示，争取在2025年底前实现盈利。
由于需要投入巨额的研发资金和渠道建设、市场推广费用，创新药企前期亏损在所难免。但要让创新可持续，离不开合理的回报机制。此时，处在生物医药产业发展链条后端的支付环节，就变得尤为关键。
作为中国医药市场最大的支付方，医保部门在“保基本”的前提下，正以前所未有的力度支持创新药发展。而这个过程，又需要打破一个“不可能三角”——参保人和医保基金的承受能力、临床合理的用药需求、企业投入和回报，三者能调和吗？
“这既需要存量改革，又需要增量改革。”上海市医保局相关负责人表示，如果说完善医保谈判以及集采规则、推进医保支付方式改革等存量政策为支持创新腾出空间，那么探索创新药定价和多元支付机制，就是增量改革的重点。
去年7月，上海出台《进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》(“28条”)，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，率先推进医保商保直赔服务，创新药械入院更加快捷……
以制度创新为核心，种种堵点逐步打通，药企、医院、医保部门、商业保险机构等多方渐渐形成合力，医保支持创新药械发展的“上海模式”正在形成。
量与价的“算术题”
所谓多元支付，就是基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等支付方式相互补充，构成完整的医疗保障体系。其中，基本医保是绝对主力。
11月28日，2024年国家医保药品目录公布。此次新增的91种药品中，有38种是“全球新”的创新药，无论比例还是绝对数量都创历年新高，创新药谈判成功率超过90%。
在国家医保局官方微信的留言区，最高赞的是这么一句话：“医保不仅是个民生部门，也是一个经济部门，创造价值、创造空间，做到民生与经济双重保障。”
而对创新药企来说，进不进医保目录，曾经是个两难问题——进了目录，药价大幅降低；不进目录，难以占据市场。这是一道关于量与价的算术题，还不是光降价就能解决的问题。
“以前就怕价格降了，结果入院出了问题。”再鼎医药大中华区首席商务官朱彤道出企业共同的担忧。
协议期内国家医保谈判药品(即“国谈药”)进入医院，需要通过医院药事会审议。这是创新药入院的第一关，却也是一道难关。艾昆纬企业管理咨询执行总监柴研告诉记者，由于用药目录调整程序复杂、医院担忧药品费用影响绩效考核成绩和医保收支平衡等原因，部分地区存在药事会召开慢、经主管部门多次督促后才召开的现象，有的医院甚至几年都开不了一次会。
为了打通创新药入院堵点，上海市医保局、市卫健委和上海申康医院发展中心要求，定点医疗机构在医保目录调整后一个月内召开药事会，讨论相关药品进院事宜。对于当年新增进入目录的药物，上海执行为期三年的单列支付政策，不占用医院医保额度，以消除医生用药顾虑。据艾昆纬统计，对比2023年各地国谈药品落地情况，上海三级医院平均药品配备率居全国第一。
人为的堵点打通之后，回到那道算术题：以价换量究竟划不划算？从上海的数据来看，答案是肯定的。
今年1—7月，国谈创新药在全市医药机构中的结算金额同比增长100.1%，上海15个I类新药同比增长124.6%。华领医药研发的糖尿病首创新药华堂宁(多格列艾汀片)，2023年上海全年结算金额为12.43万元，纳入2024年医保目录后快速增长，今年1—7月结算金额已达2.01亿元。
朱彤提到，再鼎医药的卫伟迦(艾加莫德α注射液)纳保后实现快速放量，今年前三季度销售收入达到6370万美元，有望成为自免领域的重磅药品。“这激励我们不断推出更多具有创新性和竞争力的药品，形成正向良性循环。”
商保入院的“应用题”
当然，并非所有国产创新药都能被纳入医保药品目录。商业健康保险对于拓展创新药支付路径的作用日益凸显。
今年国谈结束后的一周内，国家医保局就主持召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会。11月27日，国家医保局又发文称，正积极策划推进医保数据赋能商业保险公司、实现医保基金与商业保险同步结算等支持政策，促进商保市场与基本医保之间的良性互动。
2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。
“商保如果能够壮大起来，将为创新药支付带来巨大潜力。”朱彤说，再鼎医药也在积极对接商保，多款创新药械被纳入“沪惠保”保障范围。比如，肿瘤电场治疗仪爱普盾进入“沪惠保”以来，已有超200位患者进行报销理赔，最高报销比例为70%。加上基金会慈善捐赠，患者年治疗费用最多可从50余万元降至15万元。
包括“沪惠保”在内，上海医保部门在赋能商保发展方面开展了一系列先行探索。今年9月底，上海又有大动作——在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所推动下，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与保司，瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
这意味着，一位既有基本医保又买了上述两家保司特定商业保险的患者完成直赔授权后，到这12家医院中的任意一家就诊，可以“一站式”完成医保以及商保的报销理赔，获得如医保结算般“丝滑”的商保同步结算体验。
“这在过去是很难实现的。”业内人士指出，我国商业健康保险主要采用“事后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗费用，然后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔，费时又费力。商保公司若要直接把结算系统接进医院，往往面临综合改造成本高、分账流程复杂、理赔风控等问题，推进也很困难。
一位公立医院负责人直言，在商保进院结算这件事上，医院好像“一直没什么动力”，“如果在医保之外重新建立一套商保支付体系，先不说改造和垫资成本，数据泄露就是个大问题”。
重重困难下，政府牵头搭台，打开了思路。今年开始，在确保数据安全的同时，上海医保部门和大数据管理部门、金融监管部门共同探索医保数据对商业保险开放共享机制。在此基础上，医保商保直赔平台建成，同步结算成为现实。
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