近日，国家医保局发文表示，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，正在谋划推进医保基金与商业保险同步结算，探索医保数据赋能商业保险公司等支持政策。
民生证券分析师张凯烽分析认为，一方面，支持政策利好险企产品开发，后续保险产品定价有望更为精确，更好地平衡产品销售和赔付，推动商业健康保险业务实现盈利的正向循环；另一方面，医保基金与商业保险同步结算有望持续提升消费者赔付体验，提升理赔效率，助力险企降本增效，直付服务也有望纳入更多健康保险产品中，从而增强产品竞争力。
数据赋能：破解商业保险发展瓶颈
近些年，医疗健康服务需求呈井喷式增长，这一趋势不仅推动了整体医疗费用的迅速攀升，也对医保基金的高效、可持续运营提出了更高要求。
数据显示，2023年，我国医保支出达2.8万亿元，占居民总医疗支出的50%；个人卫生支出达2.5万亿元，占居民总医疗支出的44%；商业健康保险赔付额约为0.38万亿元，占比仅7%左右。
“商业保险在医疗支出中比例低的核心原因在于医疗保险多为嫁接在医保之上的‘补充’保障，仅用于支付医保未覆盖的费用。之所以嫁接医保为主，是因为保险公司没有掌握充足的医疗数据，难以实现风险控制和产品定价。”华泰证券分析师李建表示。
长期以来，由于数据共享机制缺失、多重医疗保障层次衔接不清等原因，商业健康保险在产品设计、定价、风险控制和市场扩展等关键环节存在诸多“堵点”，进而影响了商保产品的可支付性和公众接受度。
解决上述问题，医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算是必由之路。
海通证券研报显示，一方面，数据资源是保险产品开发定价和后续风险管理的基础。若医疗、医保数据可以与保险公司充分共享，那么，保险公司可以通过精准定价开发更多创新产品，例如面向带病体人群的商业健康保险产品。另一方面，助力理赔直付等流程优化，有助于显著提升客户服务质量。当前，保险公司不断探索与医院等医疗机构建立直付、快赔模式，但仍受限于合作机构范围有限、系统对接繁琐等问题。若保险公司可以自上而下接入医保系统，提供医保、商保一站式理赔结算，将大幅改善客户服务体验，有效减少医疗费用造假等问题。与此同时，由于保险公司对赔付支出管控能力较弱，部分商业健康保险（主要是医疗险）盈利表现不佳，随着医保与商保体系融合，保险公司有望凭借支付方优势，合理管控医疗行为，实现降费减损。
在这一大背景之下，政策层面出台多项改革措施。9月11日，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，明确提出探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。值得注意的是，10月28日，中国银保信召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，宣告医保、商保信息平台“总对总”实现对接；下一步，将分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。
政策推进：加速多层次医疗保障体系建设
国家医保局表示，一系列支持政策出台后，预计在大幅降低商保公司核保成本、推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
据《金融时报》记者了解，为推动数据共享联通，多地早已探索医保数据对商业保险开放共享机制。今年以来，上海通过建立医保大数据创新实验室，至今已完成了9款商业健康险产品测算。湖北孝感打造了“双平台一通道”模式，医保和商保各自建立综合信息平台，两平台之间通过规范标准进行对接，在保障医保、商保相对完整独立运行的同时实现数据联通，为理赔管理、结算管理、信息管理赋能。
好消息频频传出。11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会。会议交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，并对医保赋能的场景、业务需求、路径方式、保障条件等具体细节展开讨论。
国家医保局副局长黄华波在座谈会上表示，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。
保险业新“国十条”明确提出，提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。发展商业长期护理保险。持续做好大病保险服务保障。推动商业健康保险与健康管理深度融合。鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。试行区域保险药械目录。探索建立第三方服务机构“黑名单”制度。
业内人士认为，近期的一系列政策将推进医保平台对接和数据赋能工作，商业保险有望进一步深入参与多层次医疗保障体系建设。
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