湖南省永州市位于湖南南部、湘江上游，现辖2区8县、2个管理区和1个经济技术开发区，代管祁阳1个县级市。全市总面积2.2万平方公里、居全省第二，2023年末全市常住人口507.62万人。全市共有5个脱贫摘帽县、774个脱贫出列村、64.08万脱贫人口。截至2023年底，全市累计识别纳入监测对象1.8万户4.7万余人，稳定消除返贫风险8811户2.3万人，脱贫人口和监测对象、困难群众居民医保参保率100%。
近年来，永州市把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，进一步深化改革，促进乡村医疗卫生体系健康发展，着眼农民群众“看病难”问题，“三级”“三化”“三医”同发力，持续加强乡村卫生健康服务功能，为广大农民群众提供更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。
“三级”联动让更多优质医疗资源沉下去
因为基础差、底子弱、历史欠账多，永州市医疗资源分布不均衡、结构不合理等问题较为突出。
为破解难题，永州市提出“县强乡活村稳”思路，整合县域医疗资源，构建县、乡、村“三级”联动县域医疗卫生体系，推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局。
蓝山县是永州市内较早开展“紧密型县域医共体”改革试点县。2019年起，蓝山县通过健全县乡村一体化体系、突破医共体信息化建设、进一步畅通分级诊疗渠道等系列举措，逐步形成了以县中心医院牵头，1个总院、15家分院、209所村卫生室紧密联系，人力资源、医疗业务、绩效考核、财务、采购、资源配置、信息化建设、医保“八统一”管理的县域紧密型医疗卫生共同体。
“以前我们的县外就诊率为21%，现在下降18%。”蓝山县中心医院党委书记成章林说。
与紧密型医共体相配套的，还有绩效激励机制。在医保支付方式上，实行医共体医保基金“总额预算、费用包干、结余留用”。医保费用由过去的“医院收入”变成现在的“医院预算”，医院成为医保基金“守门人”，主动开展精细管理与成本控制，减少不必要的诊疗、医药及耗材项目，也有效控制了医疗资源浪费，减轻了患者医疗负担。结余的医保基金还可按6:3:1比例分配至县、乡、村医疗机构，激发县级医疗机构下沉基层的积极性。
效果显而易见。2021年，蓝山县县域内医保基金总支出2.66亿元，支出率77.82%，县域内医保实际补偿率达70.87%。全县医保统筹基金结余1800余万元，医共体“打包基金”结余210余万元。
紧密医共体绩效考核的互相联动，彼此之间协作得更像“一家人”。互相之间对口帮扶，提升整体诊疗能力便顺理成章。三级医院包县、二级医院包乡、医师团队包村的三级对口帮扶工作机制得以推行。
就全省而言，市直三级医院可对口帮扶县域医共体总院，医共体总院通过分片包干、驻点帮扶、科室援建等方式对口帮扶乡镇卫生院，1名县级医师、1名乡镇医师及1名村医组成包村医师团队，统筹负责所有行政村村民的健康服务。乡、村医生跟着上一级的医生一块看病，业务能力在实践中不断提升。
零陵区梳子铺乡晓星塘村的老人顾艮秀，今年春节前因为天气寒冷，心慌咳嗽的老毛病又犯了。她赶紧联系了她的包村医师团队成员眭小波。眭小波是乡镇卫生院医生，考虑到老人情况可能比较危急，便从乡卫生院驱车来到村里与乡村医生刘红华一道冒着大雪来到老人家里察看情况，同时他们现场联系了市第四人民医院驻村医生邹巧燕为老人进行视频会诊，进行施药处置。老人的病情在包村医师团队的共同努力下，得到了及时有效的治疗。
“三医”联动让基层医疗水平提起来
老百姓看病，离不开医保、医疗、医药三件事。
过去，这“三医”各管一摊，联动不够紧密，影响了基层卫生健康供给质量和服务水平。
永州市从方便医保报销入手，在全省率先实现全市范围内特殊门诊和双通道管理药品审批的网上办理，实现“一网通办”“市内通办”，26项医保政务服务事项下沉到乡镇、村服务中心办理，医保经办“15分钟服务圈”全覆盖，异地就医备案还可帮代办。
现在，村民在村卫生室，就可以办理门诊统筹医保报销事宜。永州市免费为所有行政村卫生室配备医保办理相关机具，医保定点申请率、协议签订率和结算开通率均达100%。
医疗方面，全链条的医防急救融合圈正在加速构建。
2023年12月13日下午，家住永州市道县的黄先生突发急病，心里一阵悸痛，感觉异常难受。他拨打120后，很快被接诊到道县人民医院。做CT时，黄先生心脏停了一分多钟，医生赶紧除颤，并送入导管室，发现黄先生的心脏冠状动脉其中一根堵塞了。几经努力，黄先生终于转危为安。
急危重症救治网络体系建设是永州市2023年十大重点民生实事项目之一，整合市、县、乡三级医疗救治资源，实现“上车即入院”。目前，永州全市已建成8家120急救指挥调度中心和38个急救站点，实行调度指挥“全市一盘棋”，推行院前急救统一受理、统一指挥、统一调度，基本形成了覆盖全市的急危重症救治网络体系。
治未病、抓预防。在宁远县禾亭镇王朝印村，镇卫生院的医生进村为村民开展糖尿病标准化防控筛查，受到村民纷纷点赞：“医生进村为我们筛查糖尿病，建立健康档案，还耐心教我们健康知识，这个做法好！”
宁远县卫生健康局组织18个乡镇、街道卫生院，利用医防融合新模式，对县域范围内35岁及以上常住人口进行集中糖尿病免费筛查。将早筛发现的糖尿病患者用红、黄、绿分级分类纳入管理，定期上门开展随访服务，进行血压、血糖、用药指导和健康指导。筛查发现的严重糖尿病患者及时向上转诊。
据了解，永州市已经建设融合1个市级质量控制中心、11个县级标准化防控中心、181个基层标准化门诊以及村卫生室监测点的四级糖尿病医防网络。截至目前，永州全市糖尿病规范管理率达75.13%，高出省定目标13.13个百分点，糖尿病患者门诊用药专项保障待遇享受100%。
在用药环节，永州市还探索推行医共体内二级以上医疗机构的慢病和特殊门诊药品“县乡村用药目录一体化”，推动同目录、同报销比例统配统送。慢病患者在家门口就能享受县级医院专家每月线上随诊开方、乡镇卫生院配送、村医随访的服务。基层群众，尤其是老年人因基层缺少药品问题而向上转、向外跑的现象大为减少。
每天早上8点左右，兰溪瑶族乡新桥村的村医王盼盼就坐在电脑前，帮村民缴费、打印凭条、整理帮村民代买的药品。王盼盼既是村医，也是“代办”，“参保、养老金、社保，还有村民开证明只要是可以方便老百姓办事的，我们都可以帮他代办”。
永州市卫生健康委基层卫生健康科科长邓宾介绍，截至2024年5月，全市已开展医保药品免费配送到户服务17万余人次，配送药品货值1954万元。
“三化”联动让基层医疗人员多起来
乡村医生是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量，牢牢巩固着基层卫生网的“网底”。但是待遇低、无编制、“半医半农”的尴尬身份等问题，严重影响着村医群体作用的进一步发挥。部分乡村卫生所（室）甚至出现空壳现象，优质乡村卫生人才更加紧缺。
为此，永州市从本土化、一体化、制度化角度出发，在人才培养、管理、激励等方面推行一系列富有含金量的政策举措，让基层医疗卫生人才“育得出、引得进、用得上、稳得住”。
首先是财政安排专项经费，面向永州本市户籍学生，免费培养毕业能去基层的医疗人才。近三年，永州共免费培养本土化医学大专定向生230人，招录农医特岗生201人。
其次，加大对现有乡村医生的培养力度。依托永州职业技术学院，建立“永州市乡村医生教学基地”，依托三级医院加强基层全科医生培养。据统计，2022年以来全市共培训在岗卫技人员2510人，现有注册全科医生达到1977人，每万常住人口拥有全科医生3.84人，所有建制乡镇卫生院均配备了2名以上全科医生。
在今年4月11日宁远县冷水镇举办的乡村医生培训班上，宁远县中医医院党委书记何辉平表示，加强与乡镇卫生院的合作与交流，加大对医共体乡村医生的培训力度，定期开展巡讲培训活动，有助于不断提升基层医疗服务水平，也是在为全县人民的健康事业作贡献。
育好人才是基础，用好人才是关键。目前，永州市还在大力推进乡村卫生服务一体化管理改革，以“六统一、两独立、一保障”为核心，根据年龄、职称、业务水平等实际情况，对现任村医进行统一调配、分类管理。
所谓“六统一”，即对村卫生室统一行政、人员、基本药物、业务、财务、绩效考核的管理；“两独立”即保持村卫生室独立经营核算和村医独立承担医疗服务行为的法律责任；“一保障”即对村医基本待遇和经费实行月结季考、打卡发放，并统一购买养老保险、城乡居民医疗保险、人身意外保险和医疗责任险。
永州市以江永县为试点，在全省率先开展村医层级管理，依据村医工作业绩、技术水平及工作年限，开展乡村医生等级评定，一、二、三级乡村医生按月发放工作补助。一级村医每月补助1500元，二级村医每月补助1000元、三级村医每月补助500元。同时，划拨“乡聘村用”全额事业编制，每年设立岗位面向服务满一个届期（5年）的优秀一级乡村医生招录安排乡镇卫生院事业编制。
2023年10月，江永县公示了当年乡村医生等级评定复评结果，145名乡村医生入列，被分别评定为一、二、三级。
“事业编村医”的改革探索，在制度上打开了上升通道，建立上下贯通的职业发展机制，一定程度消除了年轻人奔赴基层医疗岗位的后顾之忧，是破解村医招不进、留不住难题的有益尝试。
乡村医生是广大农村居民的健康守护者，是乡村振兴的重要力量。面向未来，随着基层医疗卫生综合改革的持续深入，村民们的健康服务将越来越有保障，乡村振兴的健康基石必将更加牢固。
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