华雪峰/文 在刚刚结束的中国发展高层论坛2024年年会上，中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示，深化公立医院改革，当务之急是解决医疗服务价格偏低问题。此前不久，3月18日，国家医保局也披露，将把医疗服务价格改革试点扩展到内蒙古、浙江、四川3省。2021年8月，江西赣州、江苏苏州、福建厦门、河北唐山、四川乐山等5个城市作为试点，展开了医疗服务价格大规模调整的改革。
这或许会产生误读。人们会将“医疗服务价格”等同于“医疗价格”，因而产生负面情绪——现在看病已经够贵、够难了，还要提价，还让不让人活了？
但其实，我们先要厘清一个概念，“医疗服务价格”不是“医疗价格”。可以这样简单理解，医疗价格=医疗服务价格+医药及耗材价格。因此，在医疗价格不发生太大变化的情况下，尽可能降低医药耗材的使用，就可以有空间提升医疗服务的价格。
降低医药耗材，提升医疗服务价格最典型的例子，就是让医生不用昂贵的吻合器械，改用免费的针线，一针一线地进行手工吻合。然后，患者和医疗保险把本该给器械厂商赚的钱给到医生和护士。医护人员获得了体面的收入，患者也没有额外的支出，甚至医保报销比例也高了。对于医保而言，钱给了医院，而没有给器械商，也是变向节省了财政对公立医院的支撑（虽然无法直接等同），这确实是皆大欢喜的局面。
但这里面有几个问题需要注意。
第一，当节省了器械费用之后，医疗服务费能不能提高？如果器械费用省了，医疗服务费还是没变，医生费力不讨好，自然不能持久。这就要求政策制定者在监管上能够保障医务人员的合理收入。一旦医生主动降低了药物使用，自身的收入却没有提升，或者在阳光收入获得之后被医院不断稀释，最后到自己的手里变化不大，那么这项举措就很难推行下去。
第二，提升医疗服务价格后，对医生、护士的要求其实更高了。但这能否得到患者的理解？打个比方，现在给伤口换药也许只要3块钱，但是敷料收费30元（各家医院可能不一样），未来如果把敷料换成纱布，收费3元，给伤口换药收费30元，患者是否会认为医生的收费不合理，只是涂涂酒精、贴个纱布就收30元太贵？
此前就发生过类似情况。门诊的诊疗费也叫医事服务费，曾经有过一定的上调，原先挂号费10元，现在根据医生资质上调到50元至100元之间。如果患者觉得看门诊只跟医生“聊了聊天”，没有开药或做检查，又或者医生的回答没有满足其需求，他们可能会觉得不值，要求退号甚至投诉。因此，医疗服务费的上涨，给医生也带来更多压力。其中也有付费习惯的问题，医生诊疗建议的价值应当得到更多重视。但无论如何，政策制定者要尽可能在总价不变的情况下，提升医生劳务性收入的占比，以此避免因价格上涨而给患者带来负面情绪。
第三，医学的进步离不开医疗器械和药品的进步，当代医生如果只通过自己的技术而不依赖器械，能治疗的疾病非常局限。也许有人会说，以前的医生不也能治病吗？但无论是疾病的治愈率，还是患者的生活质量，都不可同日而语。没有人希望回到上个世纪，做手术要开20厘米的大切口。手术切口之所以能从20厘米缩短到3厘米，靠的正是器械的进步。因此，一味强调降低耗材比例，短期看有合理性，长期看会影响医学创新。
尽管有些患者是价格敏感型，但绝大多数患者还是更在意医疗品质和结果的。例如，我们在与患者做临床谈话时，有些患者会说家里经济条件一般，但还会补一句，大夫您在安全的范围内尽量省一点就行，千万别影响安全。所以，如果明知道有更好的医疗器械和药物，但就是为了省钱，或者为了提高医疗服务价格而不使用，患者未必会赞成。打个比方，你在餐厅吃饭，本来想吃烤牛排，厨师说，我手艺好，给你换个菜吧，用胡萝卜雕一条龙给吃，你自然是不愿意的。
我们要理解，这项举措的合理性在于，要减少的是贵而无当的医药和耗材的使用，让灰色收入尽可能变成阳光收入，让医生获得合理的报酬。这也是毕井泉提出大幅度增加医疗服务费用的初衷，希望通过提高医生阳光收入，减少灰色收入的空间。
现在各家医院都在推进改革，希望降低耗材费用，增加劳务费占比，但在实施的过程中，一定不会是一蹴而就的，一定是根据不同疾病类型、不同操作模式循序渐进地推进。另外，这与DRGs(疾病诊断相关分组)改革也是同时进行的，即通过总价控制，让医务人员在保证医疗安全和质量的同时，自行分配医药耗材和医疗服务的比例，来实现治疗价值和医疗收益的最大化，这也是DRGs推行的目的之一。
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