近日，国家医保局联合财政部共同发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》），并附《国家医疗保障待遇清单》（下称《清单》），为公平适度保障人民群众基本医疗权益奠定了基础。对此，很多市民都表示希望进一步了解《意见》内容，想知道医保基金不予支付的范围具体包含了哪些情况？为了帮助市民能够更清晰地了解《意见》及《清单》内容，市医保局的工作人员特别进行了详解。
工作人员解析道，基本医疗保障是新形势下推进健康中国建设、落实人民健康优先发展战略的制度基础。医疗保障工作肩负着保障病有所医、推动共同富裕的使命。早在2020年，为确保医疗保障制度改革持续推进，解决医疗保障发展不平衡问题，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，要实行医疗保障待遇清单制度，建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限。国家医保局已于2019年7月发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，而正式文件于两年后下发，表明此项工作在推进中存在一系列的难题。此外，《意见》成文日期为2021年1月9日，意为文件早已拟定，发布却推迟良久，也进一步体现了国家层面对建立医疗保障待遇清单管理制度的审慎。
工作人员表示，本次《意见》的出台，为切实维护人民群众基本医疗保障需求、实现医保制度可持续发展提供了依据。《意见》的提出，主要用于确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，最终实现建立健全医疗保障待遇清单制度的要义，其中有五大重点内容值得关注。
地方不得设立超框架医保制度
《意见》规定，国务院医疗保障行政部门与有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟订基本制度并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。
国务院医疗保障行政部门与有关部门将统一拟定、调整并发布医疗保障基本政策。各省份可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策，并根据国家有关要求进行动态调整。此外，《意见》还明确医疗保障基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度，对于地方现有的其他形式制度安排，要逐步清理过渡到基本制度框架中。在特殊人群保障政策方面，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。同时，国家也会统一制定基本医疗保险药品目录，各地须严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。
3年内完成与清单不相符政策的规范清理
依据《意见》，按照杜绝增量、规范存量要求，各地不得再出台超出清单授权范围的政策。而以往出台的与清单不相符政策又将如何处理呢？
对此，工作人员补充道，《意见》表明，由政策出台部门具体牵头，3年内完成规范清理，与国家政策相衔接。同时，建立健全适应清单制度运行需要的追责问责机制以及奖励惩处办法，对于执行不坚决、不彻底、不到位的省份或统筹地区，严格督促纠正，追责问责。
基本待遇支付政策有部分变化
2020版医疗保障待遇清单与《征求意见稿》中2019版清单相比，基本待遇支付政策发生了部分改变。如住院待遇支付政策中，新增了对于低保对象、特困人员的支付条款。《清单》明确，原则上全面取消低保对象、特困人员的救助门槛，并逐步探索取消起付标准。
此外，医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平略低于低保对象，具体比例由各统筹地区依据实际确定。
在门诊待遇支付政策方面，《清单》也对当地政府提出一定要求。门诊年度救助限额需由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定。
倾斜政策中同样提到，给予符合条件的救助对象倾斜救助，其具体救助比例需由统筹地区依据实际确定。
有6种情况医疗保险基金不予支付
目前我国基本医疗保险的参保率已达95% 以上，整体覆盖率较高。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围进行支付。
医疗保险基金是人民群众的“保命钱”，为守护医保基金，物尽其用，《清单》特别提出，以下6种情况医疗保险基金不予支付：
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三人负担的。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的。
5.体育健身、养生保健消费、健康体检。
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医疗保险基金不予支付存在例外
《清单》对于医疗保险基金不予支付并非“一刀切”，也要考虑特殊情况。若遇对经济、社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
对此，工作人员补充说，2020年，新冠疫情暴发时，国家医保局就明确提出“两个确保”要求，即“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”。对异地就医的患者采用先救治后结算原则；救治产生的费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付外，其余应由个人负担部分由财政部门安排资金补助。强有力的政策支持彰显了国家全力救治每一位患者的决心，同时也避免了因费用问题而导致就诊不及时的情况。
此次《意见》的发布涉及各部门的权责划分，关于如何协调、发挥好各相关方的作用，是医疗保障待遇清单制度发挥效力的关键因素。《意见》也对地方医保行为有更多的约束，有助于解决我国基本医保碎片化管理、各地医保政策不统一等问题，在纠正过度保障和保障不足问题的同时，更好地实现制度的公平性。
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