《美国医疗的社会变迁》，[美]保罗·斯塔尔著，史文轩、许朗宁、闵云佩译，上海文艺出版社｜艺文志eons，2023年8月出版，672页，128.00元
《美国医疗的社会变迁》的作者、普林斯顿大学社会学与公共事务教授保罗·斯塔尔凭借丰富的二手史料，扎实地论证了美国医疗的兴衰。该书在美国一经出版，不仅将普利策奖收入囊中，更迎来了学界的强劲反响，分别获得美国历史学界的班克罗夫特奖、社会学界的赖特·米尔斯奖、美国医院管理者协会颁发的詹姆斯·汉密尔顿奖。此外，该书还得到医学界的强烈共鸣。根据调查，该书是医生书架上最常见的历史（或社会学）类书籍（Joel D. Howell, What the Doctors Read, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2004, 29[4]: 781-797）。在该书出版二十周年之际，《卫生行政、政策和法律杂志》甚至专门组织一期特刊，邀请各个学界学者来重新评估该书的价值。
二十世纪下半叶，围绕医疗职业的社会学研究已经十分丰富，为什么《美国医疗的社会变迁》能在诸多著作中脱颖而出？我想答案在于这本书高度具体化的提问方式。有别于之前的两种研究取向，即定义职业和寻找职业化的标准路径，斯塔尔将美国医疗职业地位的历史变动视作核心问题，在挖掘了不同时期医疗职业特征的同时，阐明这一特征的生成过程。在此框架下，作者不再坚持单一线性叙事过程和将医疗职业假定为稳定且边界清晰的社会实体，而是呈现出历史特定时刻不同社会实体与医疗领域内部群体的互动过程，并且将其互动结果的产生作为每章回答的研究问题。在下文中，我将首先阐述英美医疗职业研究的学术脉络及其存在的缺陷，再以经验分析的前三章为例，呈现斯塔尔的提问方式如何做到将因果性聚集于历史叙事当中，进而弥补过去研究的不足。
在英美专业社会学领域，对于医学专业的关注由来已久。较早开始关注医学专业的是芝加哥学派代表学者埃弗里特·休斯（Everett Hughes），他认为医疗专业有着区别于官僚组织的独特性，即专业人员“为整个阶级或群体或为广大公众提供深奥的服务”。尽管这种服务由建议与行动组成，但其实质在于实践和理论知识的混合（E. C. Hughes, Professions, Daedalus, 1963, 92[4]: 655-668）。由此，深奥知识（esoteric knowledge）成为界定专业的核心标准，而使其与行业产生区分。然而，此时学界讨论的主题更多是专业如何界定，而非专业在经验世界的具体表现。真正开始对医学专业进行经验分析的学者是休斯的学生、美国医学社会学家艾略特·弗雷德森（Eliot Freidson）。他在1970年的专著《医学职业》（Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge）系统分析了医学专业在当时的基本特征，并且纵向对比了美国、英国和苏联医疗体制和人员的专业实践。在二十世纪六七十年代，同时兴起的研究还有专业化（professionalization），大量学者围绕这一进程展开讨论，提出了专业化的一些基本属性，例如专业知识、技术自主性、为他人服务的规范导向、高社会经济地位等（Norman K. Denzin, Curtis J. Mettlin, Incomplete Professionalization: The Case of Pharmacy, Social Forces, 1968, 46[3]: 375-381）。
二十世纪七十年代，伴随美国大型企业的崛起和医疗财政制度的改革，职业社会学研究开始反思职业化是否仍然存在于当下，进而提出与职业化相反的两条研究取向。一条路径关注去职业化过程（deprofessionalization），即学者认为伴随专业知识的理性化、标准化与官僚化，公众对于职业人员的信任减少，职业权威进而丧失（Marie R. Haug, Deprofessionalization: An Alternate Hypothesis for the Future, The Sociological Review, 1972[20]: 195-211; Nina Toren, Deprofessionalization and its Sources: A Preliminary Analysis, Sociology of Work and Occupations, 1975, 2[4]: 323-337; Marie R. Haug, The Deprofessionalization of Everyone?, Sociological Focus, 1975, 8[3]: 197-213）。另一条路径则关注公司化带来的医疗职业无产阶级化（proletarianization）。例如，约翰·麦金利（John B. McKinlay）与合作者认为，随着资本主义市场逻辑的侵袭，医疗保健公司化正在显著改变医疗工作场所并深刻改变医生的日常工作，医学界濒临“被剥夺了对有关其活动地点、内容和本质的某些特权的控制权，从而从属于先进资本主义下更广泛的生产要求”（John B. McKinlay and Joan Arches, Towards the Proletarianization of Physicians, International Journal of Health Services, 1985, 15[2]: 161-195; John B. McKinlay and John D. Stoeckle, Corporatization and the Social Transformation of Doctoring, International Journal of Health Services, 1988, 18[2]: 191-205）。如果上面两种研究取向是分别关注职业与社会、职业与市场的关系，那么唐纳德·莱特（Donald Light）则是将重心放置在了职业与国家的关系。同时，他强烈反对这两种取向的线性预设，而是提出抗衡力量（countervailing power）来描述职业与国家在不同阶段权力的此消彼长（Donald W. Light, Health-Care Professions, Markets, and Countervailing Powers, Handbook of Medical Sociology, Vanderbilt University Press, 2010: 270-289）。
上面这两种取向分别存在分析上的缺陷。首先，医疗职业的定义是学者在不同历史时刻的概念分类游戏。例如，上文提到的医疗职业的四种特征并非在任何一个时间节点都归属于职业这一范畴。如果不承认这一点，那么学者难以分析现代早期的职业发展，因为他们大都不符合这些特征；如果承认这一点，那么在分析过程中则存在着目的论的风险，即将这些特征视作医疗职业的成熟形态或者“结果”（见安德鲁·阿伯特[Andrew Abbott]《过程社会学》[Processual Sociology]第六章“结果的概念”），进而寻找其发展过程中符合这些标准的历史事件，同时忽视了异类。其次，职业化研究高度陷入线性叙事当中，即特定实体A如何受到积极因素BCD的推动和消极因素EFG的阻碍。一方面，此类分析陷入了阿伯特所说的“一般线性实在”（General Linear Reality）当中，即认为作为社会实体的职业在历史过程中是稳定的，其边界是清晰的，内部高度同质性并且外部因素将会影响到整个职业的发展（Andrew Abbott, Transcending General Linear Reality, Sociological Theory, 1988, 6[2]: 169-186）。另一方面，之前的研究高度聚焦于“医疗职业如何拥有权力”和“医疗职业如何丧失权力”，研究者对于经验材料进行挑选，以满足论证的需要。这使得在论证“掌握权力”时，忽视了那些负面因素，反之亦然。
就历史事实而言，医疗领域的内与外都具有高度异质性。在医疗领域内部，知识派别（顺势疗法与对抗疗法）、治疗地点（家庭、医院与实验室）和医学教育（专科与全科）纷争不断，每一方面都围绕着大量利益群体，这些群体间的互动过程复杂且多样。在其外部，国家与市场对于执业资格、医疗保险、经营方式等方面的控制和撤退则同样变动不止。在这一视阈下，医疗与其说是高度标准化统一化的社会实体，不如说是一个半开放式的领域。其内部有着围绕标准化与多样化的一系列斗争。这些斗争的细节则是《美国医疗的社会变迁》一书关注的核心，即不同力量如何为医疗职业人员创造和解决了新的问题，后者又是以什么样的方式回应这些问题和解决措施。
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