医疗保障制度是社会保障制度体系的重要组成部分，是实施“健康中国”战略的重要支撑体系。也正因此，构建系统、完备、科学的医疗保障法律规范体系，对医疗保障事业的发展至关重要。
这其中，《医疗保障法》作为统领医保制度发展全局的一部法律，具有基础性意义。
今年6月，医疗保障法立法工作取得突破性进展，《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）出炉，并公开向社会征求意见。目前，征求意见已结束。
国家医保局表示，“我们将结合社会公众及相关部门所提意见进一步修改完善，严格按照立法程序，集全局全系统之力，高效率、高质量推动医疗保障法立法工作，有效回应社会各界对医疗保障法治建设的期盼。”
目前，医疗保障法已被纳入全国人大常委会2021年度立法工作计划，并作为预备审议项目。按照流程，修改完善后的医疗保障法草案，将被提交到国务院，而后由国务院审议后提交人大。
但立法工作不是一蹴而就的，尤其对于定位于基本法、综合法的《医疗保障法》来说，立法基础薄弱，且整合难度较高。从多方反馈看，征求意见稿在得到广泛认可的同时，仍提示在一些问题上有进一步研究和完善的空间，比如各保障实施主体权责义还不够明确，各层次保障范围和水平仍待进一步厘清，需要处理好各保障制度之间的区分与衔接等。
医疗保障法立法非常重要，这也意味着，在真正出台前，这部法律或还有不短的路要走。
整合式立法难度高
征求意见稿开篇称，国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。
征求意见稿共分为8章，涵盖总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任和附则共70条。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国经营报》记者表示，征求意见稿构建了基础、托底和补充等多层次医疗保障体系，从法律层面令多层次保障体系有法可依。
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇向记者表示，《医疗保障法》是医疗保障行政机关职能领域的立法，该机构的职能包括组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助、慈善医疗等保障制度，管理监督医疗保障基金、组织医药耗材招标采购等，该法构建的框架也大致上包含这些内容。
但目前从多方反馈看，《医疗保障法》由于整合难度较高，且需要与现行多部法规做好区分与衔接，在真正出台前，或还有诸多问题需要完善。
娄宇认为，这些医疗保障制度的构建和实施原则、理念大相迥异，放置在一部法律之中很难做到逻辑上的统一，目前这部法律的征求意见稿已经反映出这一问题。
“总则确立的基本原则对分则立法的指导意义不大，分则的结构性制度拼凑的痕迹也比较明显。总体而言，目前的征求意见稿在框架结构上存在很多问题，距离正式颁布实施还有很长的距离。”娄宇表示。
这一方面，说明立法工作还有很多工作要做，同时也说明，这样一部定位于医疗保障领域基本法、综合法的法律，立法难度很大。
“近一段时间，我与学界同仁就征求意见稿进行了很多交流，相当多的专家都认为，在医疗保障领域进行整合式立法的难度很高。2010年颁布的《社会保险法》实际上已经确定了未来的立法规划，即分别给四个社会保险险种单独立法，2016年颁布的《慈善法》也规定了慈善医疗的内容，即将颁布的《社会救助法》也将医疗救助列入，按照这样的规划，下一步应当制定社会医疗保险法，即实现对医疗保险、医疗救助、慈善医疗分别立法，在这些法律中对各项保障制度进行细化规定；而医疗保障法作为行政职能领域立法，应当重点处理的是各项保障制度之间如何区分和衔接，各个职能部门之间如何分工和协作。”娄宇表示。
娄宇认为，可以同时进行社会医疗保险法立法和医疗保障法立法，但是立法目标上要有所差异，内容上要避免重复和矛盾。
目前，在社会保障领域，我国只有一部颁布于2010年的《社会保险法》。未来两部法律将如何衔接？
全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文向《中国经营报》记者表示，医疗保障法立法非常重要，未来在社会保障领域，将会有两部法律来规范，一部是《社会保险法》，另一部就是《医疗保障法》。其中，《社会保险法》以前覆盖五个险种，未来基本医疗险和生育险将不再纳入，剩下的三个保险将得到进一步规范；而《医疗保障法》会把职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、长期护理保险和补充医保以及医疗救助等都纳入进来。
记者注意到，征求意见稿中，生育保险被纳入基本医保部分进行规制，规定生育保险和职工基本医保按照国家规定合并实施，未参加生育保险的妇女发生的生育医疗费用，通过参加基本医保予以解决。
《社会保险法》的修法工作一直备受关注。就在日前，国家医保局在答复建议提案时表示，“《社会保险法》中关于医疗保险（生育保险）的立法内容已明显滞后于医疗保障改革发展形势，无法为医疗保障整体改革发展提供充分的法治保障，我们支持修改《社会保险法》”，“修改《社会保险法》、推进医疗保障单独立法势在必行”。
各层次保障水平仍待进一步厘清
《医疗保障法》构建的是一个多层次的医疗保障体系，实施主体多，且各主体之间关系复杂。只有明确各方权责义以及各层次医疗保障水平，才能明确各层次保障关系，也因此，征求意见稿的相关内容备受关注。
记者注意到，在“筹资和待遇”一章，征求意见稿分别论述了基本医疗保险和多层次医疗保障，其中，前者包括职工医保和城乡居民医保，后者则论及了作为托底的医疗救助以及补充保险、商业健康保险和慈善救助等内容。
对此，全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成在此前接受媒体采访时表示，将医疗救助作为补充保障不太合适，因为医疗救助是政府负责的法定制度安排，与单位主导的职业福利性质的补充医疗保险或医疗补助、市场主导的商业健康保险及社会力量主导的慈善医疗并而论之不合理。
金春林也持类似看法，他认为，总体看，征求意见稿构建的是一个三层框架，即主体、托底和补充层。“从目前的征求意见稿看，主体和补充层相对较强，但托底的这部分构架相对较弱，没有更好地体现三层构架，应该把医疗救助单独作为一部分来论述，而不是和补充部分一起。”
在金春林看来，医疗救助和医疗互助也要分开论述。“我理解的医疗救助是要政府托底的，且分两个层次，一是要解决交不起保费的问题，另一个要解决诊疗费比较贵，参保人无力承担的问题。”
虽然征求意见稿对医疗救助内容着墨不多，但是明确了其实施主体和要多渠道筹资等问题。
征求意见稿第十九条规定，县级以上人民政府应当健全医疗救助制度，为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助。医疗救助对象、救助方式和救助费用范围，按照国家有关规定执行。医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民政府根据经济社会发展水平和医疗救助基金筹集情况，科学合理确定医疗救助标准。
金春林认为，在上述内容基础上，医疗救助其实还应该明确在哪些地方发挥作用、能托底到什么程度，但现有的征求意见稿对此规制上还有改进空间。
“我国医保的统筹层次较低，地方筹资水平有差异，如果靠地方自己去做，因为医保属于二次分配，这可能会影响公平。”金春林表示，如果《医疗保障法》对包括筹资、待遇保障水平等界定不清楚，可能会引发保障不公平问题。
他进一步解释称，对医疗救助，发达国家一般都设置个人封顶线，以解决看病贵的问题，而不是医保的封顶线不断提高。
金春林还认为，在三层医保体系中，基本医保能保障到什么程度，需要以法律形式界定清晰，如果界定不清，会影响基本医疗保险之外的其他保险的发展空间。同样，包括商业保险、补充医疗保险发挥到什么程度，也都需要进一步厘清。
娄宇认为，《医疗保障法》的重要立法目的之一就是明确各个保障项目的水平并做好制度上的衔接、实施机构之间的权责义关系，防止单行立法各自为政的弊端，但是目前的版本并不理想。
基金监管仍需下位法细化
由于此前我国医保基金监管立法滞后，一定程度上影响了医保基金使用的规范和效率，甚至“欺诈”“骗保”“套现”等医疗乱象频发。
今年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《管理条例》）正式施行，这是我国医保基金使用监管方面的首部法规，也意味着该项工作正式步入法治化轨道。
但有观点认为，《管理条例》仅限于使用环节，未来应扩展到医保基金整体的监督管理，包括基金的筹集、管理、使用及预算、监管及其手段等。
那么作为《管理条例》的上位法，《医疗保障法》应该明确医保基金监管的哪些内容？
记者注意到，征求意见稿专章论及基金管理，规定医疗保障经办机构应按照规定加强基金管理，财政、医疗保障等行政部门加强监督；医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用；医疗保障基金应当加强预算管理，执行预决算制度等。
娄宇对医保基金监管法治化有深入研究，他告诉记者，目前，该领域有三个突出问题亟待解决：第一是如何处理协议监管和行政监管之间的关系；第二是如何界定欺诈骗保行为的构成要件；第三是明确行政执法权限和执法方式。
“这些问题在征求意见稿中都有所涉及，但是处理方式较为抽象，还需要下位法进行明确和细化，甚至需要执法机关先行探索，再由理论界进行归纳总结，用于指导和统一医疗保障执法实践，做到‘同案同处理’。”娄宇表示，目前的征求意见稿在这些内容的规制上还显得比较粗糙，但对于这样一部医疗保障领域的基本法而言，过于细节的立法方式也未必更好，适度抽象有利于保持法律的生命力，给执法机关填补法律漏洞留足空间。
也因此，娄宇主张，“在这些内容上，倒也不必大改”。
基金监管之外，个人账户存废、退休人员是否缴费等热点问题，也是业内希望通过此次医疗保障法立法来得以进一步明确的内容。
记者注意到，此次征求意见稿中并无个人账户的相关规制，或提示其仍有进一步改革空间。不少专家认为，个人账户中个人缴费部分或最终将全部划入统筹基金。
金春林认为，目前职工医保个人账户改革，已经将个人账户中单位缴费部分全部划到统筹账户，虽然目前还没有取消个人账户，但长远看，取消的可能性很大。
“因为看病贵、部分地区医保资金紧张等问题还存在，全世界的社会保险制度中，只有新加坡建立了个人账户（家庭账户）。但从大的趋势看，保留个人账户会让门诊共济资金减少，个人风险分担就会减弱。同时，个人账户的钱如果有结余，也会让医保资金的效率降低，这对社会来讲是负担。”金春林表示。
未来，个人账户如何改革？金春林认为，可能会采取分步实施的策略，以减小改革震动，因为个人账户的所有权在个人，可能会采取新人新办法，新入保的不再设个人账户。“全部并入到统筹账户后，门诊统筹就面临如何扩大报销范围、比例和内容等问题。所以，个人账户取消不是一个简单的事情，一旦报销范围过宽导致医保亏空，或者报销范围过窄，导致结余太多，老百姓也会有意见。”
“所以，改革慢慢走是对的。”金春林表示。
娄宇也表示，职工医保个人账户改革不适合采取直接取消的“休克疗法”，改革的成本太高；退休人员免缴费参保是一个历史遗留问题，是对计划经济年代高积累、低分配薪酬制度的一项政治补偿，因此早晚会改革，何时改革以及改革的方案需要在数据统计学的基础上确定，当然也考验着执政者的决心。
郑秉文认为，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，要“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”；“十三五”规划提出“完善医保缴费参保政策”；“十四五”规划再次明确指出要“完善医保缴费参保政策”。所以，职工医保的退休人员缴费参保政策的改革是早晚的事，目前实施的是“权益积累型”的“在职缴费，终生享有”模式，而居民医保实行的是“终生缴费型”模式，即“终生缴费，终生享受”，两个制度之间存在不公平。
“因此，尽快修改《社会保险法》是非常必要的，否则，这是调整职工医保缴费政策时面临的最大障碍，也应是《医疗保障法（征求意见稿）》没有涉及缴费政策的主要原因之一。”郑秉文告诉记者。
首提全国风险调剂金
此次征求意见稿中，设立“全国医疗保障风险调剂金”的新提法备受行业关注。
征求意见稿第二十八条提出，国家建立全国医疗保障风险管控机制，设立全国医疗保障风险调剂金，由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于医疗保障支出的补充和调剂。
但记者注意到，就全国医疗保障风险调剂金的具体用途，征求意见稿并没有明确说明。
郑功成在接受媒体采访时表示，全国医疗保障风险调剂金旨在应对重大公共卫生事件和确保全国医疗保险制度的公平性，是必要的。就筹资渠道，他建议，其基金来源由各统筹区域按当年筹集的基本医疗保险基金1%缴纳金和中央财政补贴组成，用于重大公共卫生事件医疗保险待遇支付和平衡区域之间的基金收支，其使用办法可以由国务院另行规定。
在金春林看来，建立全国医疗保障风险调剂金，与医保基金提高统筹层次是一脉相承的。他告诉记者，我国基本医保制度建立之初统筹层次较低，多以县（市）为统筹单位，随着不断巩固提升基本医保统筹层次，目前，我国职工医保和居民医保已经基本实现市地级统筹。同时，也在探索推动省级统筹。
目前，京津沪渝4个直辖市和海南等省份已经探索开展了省级统筹，福建省探索建立了职工医保基金省级调剂金，采取事前调剂的办法。国家医保局表示，下一步，将指导地方继续稳步提高基本医保统筹层次，全面做实市地级统筹，按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”积极稳妥推动省级统筹。
“设立全国医疗保障风险调剂金，这是我国一项长远的发展目标，其好处是能更好地保障制度公平和二次分配。”金春林表示。
“如果有了风险调剂金，那么过去通过转移支付进行地区间平衡的，未来就可以通过全国风险调剂金来平衡，比如哪个地方亏空了，就可以通过风险调剂金来补充。”金春林表示，由于我国人口流动性高，且退休人员不缴费，造成了地区间的医保基金结余情况差异大，有的地方结余很多，有的地方出现了赤字。而随着老龄化越来越严重，年轻人不断流出，部分地区的财政压力很大，甚至无力负担，那么风险调剂金可以实施全国调剂。
不仅如此，金春林认为，风险调剂金不只用于医疗保障支出的补充和调剂，还可以在罕见病、大病上发挥作用。
“罕见病发病率很低，但是个人医疗费用很高，地方解决有困难的，从全国的统筹层次上就可以解决。”金春林称，设立全国风险调剂金后，若有国家医保局负责管理，那么药品的国家谈判也有了法理依据。
但“全国医疗保障风险调剂金”毕竟是一项新的制度，专家认为，实施还需要整体统筹。
娄宇向记者表示，长期来看，设立全国医疗保障风险调剂金是有必要的，但是需要统一各地区的医保待遇项目和待遇水平，否则在目前的形势下，贸然建立这样一项制度，恐怕会损害某些统筹地区的征缴积极性和改善参保人待遇的积极性。
记者也注意到，就设立全国医疗保障风险调剂金，学界也有不同看法。
郑秉文认为，从目前来看，设立全国医疗保障风险调剂金的必要性值得商榷。
“医疗保险最大的特点是以支定收，通过调节收入、费率就可以实现对医保基金收入的调节，至今也没有财政介入，是个可以自我平衡的一个保险制度，所以设立全国医疗保障风险调剂金的必要性并不大。”郑秉文告诉记者。
郑秉文表示，按照“十四五”规划，“十四五”期间将实现基本医保的省级统筹，那么省级调剂金就没有必要建立，而全国风险调剂金也没有必要，因为省级统筹就是终极统筹，平衡是以省为单位的。如果省级基金不够，可以调节费率，但没有必要在全国做一个资金池。
“医保的融资责任主要在地方，《社会保险法》也是这样规定的，这是从分责的角度来看的。另外，从长期短期的角度看，也没必要由中央建立一个资金池，因为，短期内医保制度的财务平衡是没有大问题的，医保的财务风险将出现在长期内，而长期内的医保财务问题由建立风险调剂金的办法是不能彻底解决的，所以，现在提出建立风险调剂金的意义不大，没有必要。”郑秉文表示。
郑秉文还进一步解释称：“就像基本养老保险，实行的是中央调剂制度，中央手里是不拿钱的，调剂之后不留钱，免得地方不愿意给钱。这里有两个公式，即收入公式和下发公式，用两个公式一套，就知道哪些地方该‘交’，哪些地方该‘得’，这也就实现了中央没有资金池。”
“从调剂金的规模和增值保值的手段上看，目前建立调剂金的条件也是不成熟的。医疗保障基金的风险集合是当期集合，当期支付，当期平衡。相反，如按比例提取的话，太小了作用不大，太大了聚集一个资金池没有投资又存在贬值损失，即用短期的利息去回报它，资金池越大，贬值越多。目前统筹基金和账户基金累计结余高达1.5万亿元还没解决增值保值的投资问题呢。另外，遇到全国范围的公共卫生突发事件那是财政的事情。建立全国风险调剂金可能还会有损失。”郑秉文说。
但郑秉文认为，让医保基金保值增长，是具有现实意义的。征求意见稿规定，医疗保障基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。
“现在医保基金放在银行，收益是短期存款，利率太低，应该通过投资运营来提高回报率，这是有现实意义的，因为目前的累计基金结余规模还是不小的。”郑秉文告诉记者。
据了解，虽然目前医保基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，但中长期平衡存在一定压力。
国家医保局数据显示，截至去年底，我国医保基金历年的滚存结余超过3万亿元，其中有约三分之一为个人账户结余，也就是说，统筹基金结余差不多在2万亿元左右。
国家医保局副局长施子海今年2月曾表示，基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余2010年占全国44.7%，2020年已经上升到56.6%。特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。
对未来基金运行，施子海表示，下一步，将认真做好医保基金运行分析，积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。
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