近年来，血透中心骗保行为逐渐受到了各地医保局的关注，为加快推进全省医疗保障智能监控子系统落地应用，岳阳市医保局积极争取省医保局支持和市委、市政府高度重视，在省医保信息平台的基础上主动作为，精准施策，率先在全省构建起了全流程、全周期、精细化的医保基金监管体系。
试点先行，打造血透监管智能新模式
初夏六月的一天清晨，岳阳市广济医院二楼血液净化中心的护士们穿梭于各台透析机间，为第一批透析患者做着透前准备。参保患者正在办理血透手续，参保群众李华（化名）也在其中。血透治疗开始前，他来到医保业务综合服务终端前进行签到、量体重、测血压。紧接着，护士带领李华上机治疗，治疗时间大约需要进行三到四小时。在透析过程中，医护人员拿出了手持式认证服务终端设备进行查房，设备内置了人脸识别技术并与医保信息系统相连，短短2秒内李华的人脸信息就通过了实人验证，手持终端显示“通过验证”，确定是本人就诊。治疗完成后，李华来到医保业务综合服务终端前，进行人脸识别签退。整个就诊过程，血透患者的就诊信息第一时间传输到市医保局的医保基金“智能场景监控系统”，系统对该患者实现了透前、透中、透后全方位监管。
据悉，岳阳市医疗保障局在全市医保智能场景监控子系统建设中按照“各级各类兼顾、重点场景监管”的原则，坚持“试点先行”，首期选择了全市20家血透机构、云溪区6家基层医疗机构、4家市本级民营医院进行全场景覆盖建设。
“通过智能场景监控系统，各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查，通过刷脸次数与透析费用一致性逻辑验证的方式，排查出血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为，促使医疗机构增强自律自控能力，保障了参保患者的医保权益。”岳阳市医疗保障局党组书记、局长陈平介绍。
分期建设，实现基金监管智能化转变
由于血液透析报销额度和报销比例较高，医保基金对血液透析支付方式以按项目付费为主，必然产生基金监管的风险。因此，岳阳市医疗保障局将通过“真实性监管引导”和“数据分析验证”结合的方式进行分期建设，把血透诊疗行为的不确定性转化为监管要求的确定性，从不同角度精确分析定位出可疑违规定点医疗机构和参保人，实现血透诊疗服务的监管要求。
首先，以真实性监管引导，破解基金监管痛点。岳阳市医疗保障局依托省医保信息平台建设的医保智能场景监管子系统，通过在全市血透中心安装血透诊疗场景监管所需设备，运用“视频监控+人脸识别”技术，对医疗过程中的关键环节以及医药机构的主要出入口和重点区域，加入视频监控、人脸识别等智能化监管手段，运用计算机视觉技术实现住院、大型检查等医疗行为的真实性监管。
在广济医院和肾佑医院，岳阳市医疗保障局率先在全省的医保智能场景监控子系统建设中实现对两家医疗机构的血透场景监控。
其次，以数据分析验证，提升基金监管效能。随着岳阳市医保智能场景监控系统一期的投入运行，二期建设将基于真实性场景监控产生的数据进行结构化处理，构建监控规则校验、风险管控预警等功能，使得AI技术应用更加全面、准确地理解判断，为经办人员业务审核提供多维度的判断依据，为复核、抽查、复查和执法等工作提供辅助支撑，利用大数据筛查出血液透析治疗过程中存在的欺诈骗保违法违规行为，加强医保基金的监管。
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