反映出医保基金监管之困
而解决医院骗保，是一个世界性难题
《医保违规案件梳理及应对建议》一文统计，排在医保违规案件中频次前三的违法行为分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材。图/视觉中国
同济医院骗保事件：医保基金监管之困
“以前我们一直以作为同济人感到骄傲和自豪，4月份通报的那件事情，让我们老一辈的觉得很丢人也很痛心。”华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）主任医师崔真已经退休数年，在知道武汉同济医院和“骗保”联系在一起时，感到十分不可思议。
国家医保局在4月20日公布了对同济医院开展专项飞行检查的通报，通报显示，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。武汉医保局对武汉同济医院合计罚款5924万余元，责令该院暂停骨科8个月涉及医保使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。
根据通报，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。国家医保局相关工作人员对《中国新闻周刊》表示，现阶段没有更多可以披露的信息，待检查结束后将再进行通报。
多名受访医生震惊于被曝光骗保的是一家全国知名的大三甲医院，也惊讶于骗保金额的庞大。有知情人士告诉《中国新闻周刊》，前几年曾有公立医院骗取医保基金达到更高的金额，只是当时没有进行通报。公立医院骗保行为频发，反映出医保基金监管之困，而解决医院骗保，是一个世界性难题。
“总是担心骨科要出事”
同济医院于1900年由德国医生埃里希·宝隆创建于上海，在上世纪三四十年代便成为国内瞩目的现代医院，1931年出版的《上海医药界之现状》曾评价称“该院不但获得了上海和长江流域的好评，而且还引起了中国各阶层的注目”。1955年，在中南地区医药卫生条件落后、医学人才缺乏的背景下，同济医院迁至武汉。目前，同济医院作为国家卫健委委属委管的大型公立医院，拥有8个国家重点学科和30个国家临床重点专科。在复旦大学医院管理研究所发布的《2020年度中国医院综合排行榜》中，同济医院位列全国医院综合排名第六。
“在湖北省，我们认为同济医院是当仁不让的老大，是有标杆地位的。”武汉一家三甲医院急诊科主任秦文认为，同济医院违法使用医保基金，可能与其进医保时间较晚有关。
同济医院在2013年才接入武汉市医保，最初只有心脏大血管外科进医保，直到2021年1月，同济医院全院科室才进入武汉市医保。根据《楚天金报》2013年1月的报道，同济医院医保办主任夏俊当时表示，心脏大血管外科之所以率先加入武汉市医保，主要是因为心脏大血管手术基本上都是疑难危重的大手术，患者希望在做手术时享受到医保。同济医院心血管外科也发现，通过合理管理、控制医疗成本，平摊下来，接收医保病人也能做到不亏损，因此该科决定率先进入医保。
通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。包括崔真在内的多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。
“骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，是直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成暴发户。”崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。
同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。
此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时其他医生往往也不会注意这个细节，所以“套标”行为不太容易被发现。
“这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去。”
中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛对《中国新闻周刊》说，使用高值医用耗材更多的科室，骗保的性价比也更高，“有时一个钢钉就一万多，多记一个钢钉，收益就多一些，否则只能多记几块纱布，意义也不大。”但孙宏涛也表示，这不能说明使用高值医用耗材的科室就容易骗保，只要有心，一些不使用高值医用耗材的小医院也能变着花样骗保。
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