为认真贯彻落实《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）精神，更好满足广大参保患者合理的用药需求，提升医保药品目录药品供应保障水平，确保医保药品目录和国家谈判药品顺利落地，现就进一步完善医疗保险特殊药品使用管理的有关问题通知如下：
一、特殊药品范围
（一）药品范围：协议期内国家医保谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中肿瘤靶向药品。国家医保谈判药品协议期满后，续约成功的药品继续执行特殊药品政策，未成功续约的停止执行。
（二）药品使用范围：需使用特殊药品治疗的参保人员，均可凭责任医师处方在住院、门诊使用或在零售药店购买。
二、政策规定
（一）住院政策。参保人员住院时，使用所在定点医疗机构的特殊药品的，执行现行住院报付政策，药品费用实行单独核算，不计入医疗机构医保总额付费指标；所在定点医疗机构无此类药品的，可凭所在医疗机构责任医师处方到定点零售药店购买，执行现行住院报付政策。
（二）门诊政策。参保人员在门诊使用或零售药店购买特殊药品的，执行开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院报付政策，不设起付线。
（三）报付比例。全省职工使用特殊药品的，直接纳入医保按现行的乙类药品政策报付。城乡居民使用特殊药品的，由个人先行自付一定比例后，再纳入医保按乙类药品政策报付。个人先行自付部分不计入城乡居民基本医保和大病保险报付范围。
城乡居民个人先行自付比例为：使用注射剂的，按单价1000元（含）以下、1000—5000元、5000元（含）以上分段，分别按10%、20%、30%个人先行自付。使用其他药品的，单价50元（含）以下的，直接纳入医保按乙类药品政策报付；单价50元—100元（含）、100元—500元、500元（含）以上分段，分别按10%、20%、30%个人先行自付。
（四）医保支付标准。特殊药品的医保支付标准包括基金支付和个人承担部分。对于纳入特殊药品管理的国家谈判药品，执行谈判医保支付标准；未确定医保支付标准的其他药品，执行国家和我省集中招标采购、挂网采购价格。
（五）其他政策规定。门诊特殊病慢性病用药与特殊药品政策有交叉时，执行特殊药品政策。特殊药品门诊与住院政策不得同时享受。异地就医参保人员使用特殊药品直接结算的，执行就医地目录、参保地报付政策；现金垫付的，执行参保地政策。
三、管理服务
（一）实行“三定”管理。特殊药品实行定医疗机构、定责任医师和定零售药店的“三定”管理。提供特殊药品服务的医疗机构，须具备诊断、治疗使用特殊药品的疾病技术资质，并承担保障药品供应、做好医疗服务、加强医护人员监管、确保用药安全、控制不合理费用增长等职责。提供特殊药品服务的责任医师，须具备医保医师及诊断、治疗使用特殊药品的疾病相关专业的主治医师技术职务等资质，并负责参保患者治疗的疾病诊断、处方开具、转诊意见签署、随诊跟踪等医疗服务和患者药品使用指导等职责。提供特殊药品服务的零售药店，须具备特殊药品储存及运输冷链系统、药品生产企业授权、保障药品供应、后续服务等资质，并负责查验责任医师处方和特殊药品销售、储存、配送等职责。
提供特殊药品服务的定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保特殊药品质量安全。
（二）遴选医药机构。各市州医保部门要综合考虑人口分布和参保患者就医便捷，坚持“公开、公平、公正”的原则，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理的定点医药机构纳入特殊药品管理范围，原则上在每个县（市、区）范围内确定不少于1家二级及以上特殊药品定点医疗机构，医疗机构确认的责任医师须报市州医保经办机构备案；确定不少于1家特殊药品定点零售药店，要适度竞争、有进有出、动态调整。各市州特殊药品定点医药机构要及时报省医保局备案，统一向社会公布。特殊药品定点医药机构的认定和管理工作，实行属地化和全省互认制度。
（三）加强基金结算。参保人员住院或门诊使用的特殊药品费用医保基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算；零售药店购买的特殊药品费用医保基金支付部分由医保经办机构与定点零售药店直接结算。个人负担部分由个人账户资金或现金支付。参保患者使用已进入赠药流程的特殊药品，医保基金不予支付。
（四）强化服务监管。将特殊药品的供应保障纳入定点医药机构协议管理范围，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。依托医保信息系统，省上统一部署处方流转平台，连通医保经办机构、特殊药品定点医疗机构、特殊药品定点零售药店，保证电子处方顺畅流转，并以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者用药全过程监管；大力推进特殊药品“一站式”结算；在有效管控风险的基础上，稳妥推进将特殊药品使用纳入异地就医直接结算范围；完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击特殊药品使用中套取骗取医保基金的行为。
四、工作要求
（一）高度重视，加强管理。各市（州）医保、卫生健康部门要进一步提高政治站位，充分认识特殊药品使用管理的重要意义，加强组织领导、周密部署、细化措施、夯实责任，确保政策落实落地，提升特殊药品的供应保障水平，更好保障参保患者权益。
（二）加强宣传，引导预期。各市（州）医保、卫生健康部门要运用广播、电视和新闻媒体等多种渠道，加强政策的宣传、解读，合理引导群众预期，营造良好的舆论氛围，让群众充分了解、理解、掌握政策，切实让群众感受到医保改革红利。
（三）平稳推进，及时反馈。各市（州）医保、卫生健康部门要积极开展政策措施落地情况的监测，及时报告政策执行过程中出现的新情况、新问题，确保特殊药品政策平稳推进，落地见效。
本《通知》自印发之日起执行。原有关规定与本《通知》不一致时，按本《通知》执行。
青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会
2021年8月20日
来源：青海省医疗保障局
编辑：李彩娟
